Depremden 4 Gün Sonra CRUSH SENDROMU !!!

Kahramanmaraş depremi sonrası 4 gün geçmesi sonrası vücut sıkışmalarında yaşanacak potasyumun fazlalığı gibi potasyum (K) ve ezilen doku proteinlerinin kana karışması; böbrek, kalp ve akciğer gibi organları etkiler ve belli bir vakit geçtikten sonra kan basıncında düşme, solunum yetmezliği ve ölüm meydana gelir.

Bu sebeple bu vaktin geçmesinden sonra artık depremzedelerin kesinlikle uzmanlar tarafında müdehale edilerek olay yarinden alınması gerekli.

Müdehale edilmeden alınan hastada potasyum (K) ve ezilen doku proteinlerinin kana karışması gibi durum söz konusu olacaktır.

Bu sebeple kesinlikle sağlık personelleri öncesi acil müdehale edilmeden vaka enkazdan alınmamalıdır.

Enkazdan Çıkan yaralının belli başlı ezilme sıkışma gibi görünen yada görünmeyen somut bir belirti beklenmeksizin CRUSH SENDROMU görülebilir.

CRUSH SENDROMU Sonrası Diyaliz gerekebilir !

CRUSH SENDROMU NEDİR?

Kısaca:

“Crush sendromu enkaz altında vücudu baskı altında kaldıktan sonra sağ olarak kurtarılan kişilerde görülüyor. Sendrom aritmi yani kalp ritim bozukluğu, halsizlik, düşük tansiyon, ödem ve kahverengi idrar gibi belirtilerle kendini gösteriyor. Göçük altından kurtulan ve ilk başta sağlıklı görünen kişiler potasyum ve ezilen doku proteinlerinin kana karışması ve böbrek, kalp, akciğer gibi organları etkilemesi nedeniyle bir süre sonra solunumda güçlük çekiyor. Kan basıncındaki düşme ve solunum yetmezliği de ilk başta sağlıklı görünen depremzedelerin beklenmedik bir anda yaşamlarını yitirmelerine sebep oluyor.

Crush Sendromu ve Tedavisi

Crush Sendromunun Birinci Aşama Tedavisi

Crush Sendromunun genel ve böbrekler üzerine olumsuz etkilerini önlemek için çok erken ve hızlı davranmak gerekir.

Yıkıntı altında kalmış bir insanın serbest bir ekstremitesini gördüğünüzde saatte 1,5 litre gidecek hızda izotonik NaCl solusyonu takınız.

Vücudunun tamamen serbestleştirilmesi için 45 ile 90 dakika geçebilir. Bu aşamada da solüsyonu uygulamayı sürdürünüz.

Hastayı yıkıntıdan çıkarınca öncelikle idrar çıkarıp çıkarmadığını bakınız. Bu amaçla Foley kateteri takınız.

İdrar çıkaramayan hastalarda öncelikle hipovolemi bulgularını (kan basıncı düşüklüğü, filiform nabız, soğuk terleme…) arayınız. Bulgular varsa en uygun solüsyonları (kanamalı hastalarda kan, plazma, izotonik NaCl) kullanarak hipovolemiyi tedavi ediniz. İdrar çıkarmamakta ise, hastaya tüm çıkardığı sıvılardan yaklaşık 1000-1500 ml daha fazla sıvı veriniz. Serum elektrolitlerine bakma olanağı bulunmayan durumlarda kesinlikle potasyum içeren solüsyonları uygulamayınız.

Yıkıntıdan çıkarıldıktan sonra, az miktarda bile idrar akımı saptanan hastalarda bir sağlık kuruluşuna gidene dek mannitol-alkali diüretik tedavisine başlayınız. Bu tedavi hiperpotasemi ve akut böbrek yetmezliğine karşı korunmada çok etkindir. Mannitol-alkali solüsyonu:
1000 cc %0.045 NaCl+ %5 Dextroz serumu içine 4 ampul NaHCO3 ve 50 ml %20 Mannitol solüsyonu konularak hazırlanır.
Bu solüsyonun verilmesiyle birlikte hastanın idrar çıkışını izleyiniz. İdrar yanıtı alınan 75 kg ağırlığındaki genç bir erişkine bir gün içinde bu solüsyondan 12 litreye ulaşan dozlarda verilebilir. 12 litrelik solüsyon için 8 litreye ulaşan diürez yanıtı beklenir. Bu uygulamayı miyoglobinüri ortadan kalkana kadar (yaklaşık travmadan sonraki 3 gün) sürdürünüz. 36. saatten sonra bikarbonat uygulamasını giderek arttırabilirsiniz.

Söz konusu uygulama ile hiperpotasemi ve asidozu kontrol edecek, akut böbrek yetmezliği riskini en aza indireceksiniz.
Crush sendromlu hastalarda pozitif sıvı bilançosu gereklidir; çünkü hasara uğramış kaslar arasında aşırı miktarda sıvı geçişi olabilir. Bu nedenle ilk 24 saatlik sürede sıvı verilmesi yönünden 4-5.5 lt kadar önde olabilirsiniz. Ancak dikkat ediniz; bu solüsyonu ya da başka herhangi bir solüsyonu hiç idrar çıkarmayan hastalara bu kadar fazla miktarda vermeyiniz, aksi halde sıvı yüklemesi ve akut sol kalp yetersizliği ortaya çıkacaktır.

Hiperpotasemik aritmi riski olmadığı sürece Crush sendromunda rutin kalsiyum infüzyonu gerekli değildir.

Crush Sendromunun İkinci Aşama Tedavisi

Crush sendromu akut tubuler nekroza yol açarak ölüme neden olabilir. Bu tabloda hasta önce oligürik bir dönemden geçer; çoğu kez 1-3 haftalık süre sonunda tubuluslarda regenerasyon başlar, idrar miktarı giderek artar, hasta poliüriye girer ve iyileşir. Crush sendromunun tedavisinde amaç hastayı bu süre boyunca hayatta tutmaktır. Tedavi oligürik dönem ve poliürik dönem tedavisi olarak ikiye ayrılır. I. Oligürik Dönemde Tedavi

Bu dönemdeki tedavi iki başlık altında toplanır:
Konservatif Tedavi:

Böbrek fonksiyonlarını bozan faktörleri tedavi ediniz.

Prerenal faktörleri ortadan kaldırınız, enfeksiyonları tedavi ediniz, toksik maddeleri ve ilaçları kesiniz. Nefrotoksik ilaçların (örneğin; nefrotoksik antibiyotik, NSAI) verilmesi böbrek lezyonunun iyileşmesini çok geciktirir.

Bu grup ilaçları hastalara hiç vermeyiniz; mutlaka vermek zorunda kalırsanız böbrek fonksiyonlarına göre doz ayarlamalarını yapınız.

İdrar miktarını arttırmaya çalışınız. Aşağıdaki ilaçları uygulayabilirsiniz:
Mannitol: 3 ile 5 dakika içerisinde kg başına 0.2 g dozunda, (örneğin; 70 kg’lık bir hastaya %20’lik solüsyondan 70 ml (14 g) mannitol verdikten sonra 2-3 saat süreyle hastayı izleyiniz.

Saatlik idrar miktarının 30-50 ml olması durumunda uygulamaya yanıt aldığınızı düşünebilirsiniz.

Bu durumda hem intravenöz sıvı tedavisini sürdürünüz, hem de bölünmüş dozlarda günde 100 g kadar mannitol veriniz.

Furosemid: Mannitole yanıt alamadığınız durumlarda ya da hemen başlangıç döneminde yüksek dozlarda (100-200 mg) furosemid de deneyebilirsiniz.

Dopamin: Diüretiklere yanıt alınmayan bazı olgularda düşük doz (1-3 mcg/kg/dk) dopamin infüzyonu ile böbrek kan akımını arttırarak idrar miktarını çoğaltabilirsiniz.

Bu önlemlerle diürez sağlanmazsa bu tedavilerde ısrar etmeyiniz ve bu ilaçları kesiniz.

İdrar miktarının arttırılması yaşamsal önem taşımaz; herhangi bir neden ile uygulamazsanız sorun yapmayınız.

Sıvı-elektrolit dengesini sağlayınız.

Hastanın hergün tartılması ve günlük aldığı-çıkardığı sıvıların hesaplanması sıvı dengesinin sağlanması yönünden çok önemlidir. Kural olarak, bir gün önce çıkarılan sıvı miktarından (idrar+ diğer kayıplar) 500 ml daha fazla olacak biçimde sıvı veriniz.

Crush sendromunda “diğer kayıplar” olarak nitelenen sıvı kayıpları, yara yüzeyinden sıvı sızması ile bir günde 4-4,5 litreye kadar varabilir.

Serum sodyum düzeyi de, verilmesi gereken sıvı miktarı için yol gösterici olabilir. Serum sodyumunun azalması total sıvı miktarının fazla olduğunu, serum sodyumun artması da total sıvı miktarının az olduğunu düşündürür.

En iyisi ilk fırsatta hastaya santral venöz basınç kateteri takmanız ve buna göre vereceğiniz sıvıyı planlamanızdır.

Crush sendromunda en sık rastlanan ölümcül elektrolit dengesizliği hiperpotasemidir.

Serum potasyum düzeyi ile EKG değişimleri parelellik gösterir:

• 6-7 mEq/L; yüksek, sivri, dar T dalgaları,
• 8 mEq/L; P dalgalarının kaybı ya da QRS ile ilişkisini kaybetmesi,
• 10 mEq/L; geniş aberran QRS kompleksleri,
• 11 mEq/L; bifazik defleksiyonlar (QRS-ST-T dalga karışımı),
• 12 mEq/L; ventrikül fibrilasyonu ya da cardlao standstill görülür.
• Yüksek T dalgaları hiperpotasemi için özgün değildir. Bu tip dalgalar; sağlıklı kimselerde, miyokard, kafa içi kanamada, kardiyak rüptür ve hemoperikardda görülebilir.

Hiperpotaseminin Acil Tedavisi

Serum potasyumun düzeyi 7 mEq/L’den fazla ise ve EKG değişiklikleri varsa acil tedavi gerekir. Tedaviyi aşağıdaki sıraya göre yapınız.

Kalsiyum glukonat: Serum potasyumu
8 mEq/L’den yüksek olan hastalara uygulayınız. %10’luk solüsyondan 10-30 ml’yi, 2 ile 5 dakika içinde IV yoldan veriniz. Bu sırada hastayı EKG ile izleyiniz ve hiperpotasemi bulgusu geçince infüzyonu kesiniz. Bu uygulamanın etkisi hemen başlar ve 1 saat içinde kaybolur.

Hipertonik sodyum bikarbonat %8.4’lük sodyum bikarbonat ampullerinden 50 ml’yi %5 dekstroz solüsyonu ile sulandırınız ve yarım saat içinde IV yoldan veriniz. Etki 15 dakika ile yarım saatte başlar ve 1-2 saat sürer.

Hipertonik (%20-30) dekstroz solüsyonu her 5 gr dekstroz için 1 ünite kristalize insülini, 2 saatte 500 ml’ye varan hızda ve olanaklı ise büyük bir venaya veriniz. Örnek: 500 cc %20’lik dekstrozda 100 gr dekstroz var; bu seruma 100/5=20 ünite kristalize insülin koyacaksınız.

Serum potasyumu yarım ile 1 saat içinde düşmeye başlayacak ve 3-4 saat süreyle düşük kalacaktır. İnfüzyonu ani olarak kesmeyiniz, çünkü hipoglisemi gelişebilir. Hipertonik tedaviden sonra insülinsiz %5 dekstroz veriniz. Acil hiperpotasemi tedavisinin sonucunu izlemek için sık olarak EKG kontrolleri yapınız.

Hipokalseminin Tedavisi:
Kalsiyum glukonat %10’luk solüsyondan 10-20 ml dakikada 2 ml’yi aşmayan bir hızda yavaş olarak IV yoldan verilebilir. Bu amaçla %10’luk kalsiyum klorür solüsyondan 10 ml kullanılabilir.

Eğer belirti ve bulgular ağır ise, kalsiyum glukonatı sürekli IV infüzyon biçiminde de verebilirsiniz. Bir erişkine, ortalama olarak 100 ml %10’luk kalsiyum glukonat solüsyonun 1000 ml %5 dekstroz solüsyonuna karıştırılması sonucunda hazırlanan karışımın 4 saatlik bir süre içinde verilmesi ile hipokalsemiyi tedavi edebilirsiniz.

Kan trasfüzyonu sırasında karşılaşılan sitrat toksisitesine bağlı hipokalsemiyi önlemek için bir saat içinde 1000-1500 ml’den daha fazla banka kanı uygulamayınız. Her 1500 ml kan için 10 ml kalsiyum glukonat vererek transfüzyona bağlı hipokalsemiyi önleyebilirsiniz. Digitalize hastalarda IV kalsiyum verilmesi kontrendikedir.

Hafif ya da kronik hipokalsemi durumunda kalsiyum tuzları günde 1-3 gr dozunda oral yoldan verilebilir.

Hiperfosfatemi Tedavisi

Crush sendromunda hiperfosfatemiye de oldukça sık rastlanır. Protein kısıtlaması hiperfosfatemi tedavisi için de yararlıdır. Yemeklerden sonra 30-60 ml alüminyum hidroksit kullanılması ile diyetteki fosforun emilimini engeleyebilirsiniz. Diyaliz uygulaması fosfor uzaklaştırmanın en etkin yoludur.

Asit-Baz dengesini sağlayınız.
Serum bikarbonat düzeyi 11 mmol/L’nin altına inmedikçe parenteral bikarbonat vermeyiniz. Alkali verilerek asideminin hızla düzeltilmesi iyonize kalsiyum düzeyinin azalmasına ve bunun sonucunda tetaniye yol açabilir. Daha ağır asidoz tablosunda hem parenteral alkali uygulaması yapınız hem de diyalize başvurunuz.

Diyeti ayarlayınız.
Böbrek yetmezliğinde diyette ilk aşama günlük protein alımının kısıtlanmasıdır. Bu amaçla, diyaliz uygulanmayan hastalara günde 0.6 g/kg (40 g proteinli diyet) ve esansiyel aminoasitlerden zengin protein veriniz. Protein katobolizmasını önlemek için, hastalara günde en az 100 g karbonhidrat veriniz. Negatif azot dengesinden korunmak için, yağ ile ek kalori alımı da önemlidir. Kalori alımını 35-50 kal/kg/gün düzeyine kadar çıkarmak gereklidir. Suda eriyen vitamin ve minarellerin verilmesine dikkat ediniz. Diyaliz Tedavisi:
Endikasyonları:

Azotlu madde retansiyonu: Kan üre azotunun (BUN) 100 mg/dl’nin ya da serum kreatinin düzeyinin 8 mg/dl’nin üzerine çıkması,

Elektrolit dengesizliği; hiperpotasemi (serum potasyumunun 7 mEq’den fazla olması) ve hiponatremi,

Asidoz: Kan pH’sının 7.1 ya da serum bikarbonat düzeyinin 11 mEq/L’nin altına indiği durumlar,

Sıvı yüklenmesi,

Üremiye bağlı klinik yakınmalar (üremik perikardit, bilinç bulanıklığı, inatçı bulantı ve kusmalar) diyaliz endikasyonudur.
Proflatik diyaliz: Crush sendromunda bu endikasyonların hiçbiri olmasa bile diyaliz yapmakta sakınca yoktur.

Kontrendikasyonları:
Akut böbrek yetmezliği olan hastalarda diyaliz kesinlikle hayat kurtarıcı bir tedavi biçimidir. Bu nedenle, herhangi bir tıbbi sorun diyaliz uygulaması için kontendikasyon oluşturamaz. Hastanın klinik tablosu periton diyalizi veya hemodiyaliz uygulamaları için teknik yönlerden risk oluşturacak ise, diğer alternatif tedavilere (örneğin; hemofiltrasyona) geçiniz. II. Poliürik Dönemde

Tedavi
Akut tubuler nekrozun poliürik evresinde, verilmesi gereken sıvı miktarının belirlenmesi çok önemlidir. Yetersiz sıvı verilirse böbrek kanlanması bozularak yeniden tubuler hasar oluşabilir.

Bu dönemde hastanın bir gün önce çıkardığı sıvı miktarından 500-1000 ml daha fazla sıvı verilmesi uygundur. Verilen sıvının dengeli olduğunun göstergesi her gün tartılan hastanın kilo miktarında dramatik değişikliklerin görülmemesi; hastada ödem, yüksek tansiyon, venöz dolgunluk gibi sıvı fazlalığı bulgularının ya da dehidratasyon, tansiyon düşüklüğü, turgor azalması ve filiform nabız gibi sıvı yetersizliği bulgularının saptanmamasıdır.

Dikkat edilecek noktalardan biri de yeterince olgunlaşmamış tubuluslardan fazla miktarda elektrolit kaybedilmesidir. Yakın biyokimyasal izlem ile eksilen elektrolitleri tamamlayınız.

Çoğu kez poliürinin başlangıcından 2-3 hafta sonra tubulus işlevleri düzelir ve günlük idrar miktarı da azalmaya başlar. Öte yandan, hastanın klinik ve laboratuvar bulguları düzelmiş ise sürekli olarak çok fazla miktarda sıvı verilmesi poliürinin sürmesine yol açar . Bu nedenle kan biyokimyası normale döndükten sonra yakın klinik ve laboratuvar gözlemi altında hastaya verilen sıvı miktarını kısıtlayınız. Bu aşamada hastaya bir gün önce çıkardığı sıvının 2/3’ünden 500-1000 ml fazlasını veriniz.

Ancak, sıvı kısıtlamasına karşın poliürinin sürmesi, Tilt fenomenin pozitifleşmesi, arteriyel kan basıncının düşmesi ya da azotlu madde retansiyonunun yine artması tubulus işlevlerinin henüz düzelmediğinin göstergeleridir.

Bu durumda verilen sıvı miktarını yine kısıtlama yapılmadan önceki düzeye çıkarınız. Yaklaşık bir hafta bekledikten sonra yukarıda sözedilenden daha az miktarda sıvı kısıtlaması yaparak verilen sıvı miktarını yine azaltınız.

İdrar miktarının da sıvı kısıtlamasına parelel olarak azalma göstermesi ve kan biyokimyasının normal bulunması durumunda, hastayı susama hissinin gerektirdiği miktarda sıvı alması konusunda uyarınız ve 3-4 gün sonra kontrole çağırarak taburcu ediniz.

CRUSH SENDROMU ACİL YARDIM

HASTANE ÖNCESİ CRUSH SENDROMU

Enkaz Altı Kurtarma, yüksek düzeyde koordineli bir çaba olmalı ve hasta, diyaliz ihtiyacını karşılayacak üst düzey bir bakım merkezine nakledilmelidir.

Enkaz altında kazazede tespit edildikten sonra yetkili birim olay yeri güvenliğini sağladıktan sonra hastaya müdahale edilmelidir.

• Sağlık personeli öncelikle kendi güvenliğini sağlamalıdır.
• Hastaya ulaştıktan sonra ilk olarak ABC‘sini değerlendirilmelidir.
• Ardından fizik muayene ile yaralanmanın tipi, hayatı tehdit eden yaralanma ya da kanama varlığı, hidrasyon durumu ve özel yakınması değerlendirilmelidir.
• Fizik muayene için ulaşılabildiği kadar fizik bakının ardından sözel sorgulamalarla destek alabilirsiniz.
• Geniş lümenli bir branül yeşil ,gri turuncu (en küçük pembe branül) ile damaryolu açın.
• Periferik damaryoluna alternatif intraosseöz yollar denenilebilir fakat o kemikte kırık olmadığına emin olunmalıdır.
• Damaryolunda ilk 2 saatte 1 litre/saat(çocukta 15-20ml/kg/sa) gidecek şekilde İzotonik NaCl başlayın, kurtarma işlemi uzayacak olursa 2 saatin ardından 0,5 litre/saat İzotonik NaCl sıvı desteğine geçin.
• Enkaz altından çıkarma işlemi için kurtarma ekibi ile korele çalışın. Tüm kurtarma işlemi sırasında olası ikincil yaralanmalar ve abondan kanama riski için tetikte olun.
• Enkaz altındaki ekstremite için amputasyon kararı hayati bir endikasyon olmadıkça verilmemelidir.
• Arteriyel turnike yalnızca hayatı tehdit eden kanamalarda kullanılmalıdır.
• Hasta enkaz altından çıkarıldığında hızlıca birincil değerlendirme tekrarlanmalı ve ikincil değerlendirmeye içim uygun ortam sağlanmalıdır.
• Hastanın triajı sağlandıktan sonra hastaya en uygun sağlık kuruluşuna nakili planlanılmalıdır.

112acil deprem algoritması

Deprem,Enkaz altı Kurtarmada Yapılması Gereken Acil Yardım ‘a linkten ulaşabilirsiniz..