Hastane Öncesi SVT Hastalarına Yaklaşım,SupraVentriküler Taşikardi
Taşikardiler Farklı Şekillerde Sınıflandırılabilir.
(Dar-geniş QRS, stabil-unstabil, akut-kronik, düzenli-düzensiz)
•QRS kompleksinin görünüm (dar-geniş)
•Kalp hızı
•Düzenli olup olmaması belirleyicidir
3 Temel Taşikardi Ayırt Edilmelidir;
-Sinüs taşikardisi
-Dar kompleks supraventriküler taşikardiler
-Geniş kompleks taşikardiler
•Düzenli ve dar QRS’li taşiaritmilerdir.
• Atrial kalp hızı dakikada 100’den fazladır.
•Ventriküler hız AV noddan geçişe bağlı olarak değişkendir.
•SVT’nin Ventriküler Taşikardiden ayırt edilmesi çok önemlidir. Her ikisinde tedavi farklıdır.
•VT’nin, SVT’den en ayırt edici özelliği geniş QRS kompleksli olmasıdır.
•AV nodda ve AV nod ile aksesuar yol arasında oluşan reentry mekanizmasıyla meydana gelir (AvnRT, AVRT)
•Atriyal hız 100-250’dir (çok sıklıkla 140-200)
•P dalgası çoğu zaman QRS kompleksi ile aynı zamanda olduğundan normal yüzeysel EKG’de görülmez. P dalgaları yoktur. Ritim düzenlidir.
•Eğer SVT dakikalarca sürüyor ve sonra geçiyor ise Paroksismal, günlerce sürüyorsa Kalıcı, haftalarca ve aylarca sürüyor ise Kronik SVT olarak tanımlanır.
❖Supraventriküler Taşikardi Sınıfına;
❖Sinüs Taşikardisi
❖Atrial Flutter
❖AVNRT
❖AVRT
❖Atrial Taşikardi
❖Atrial Fibrilasyon***
•Ritm düzenlidir
•Aberran ileti yoksa QRS genişliği normaldir
•AvnRT’de P dalgaları QRS kompleksinin içindedir ve görülmez
•AVRT’de P dalgası ST segment içindedir.
•Kalp kapak hastalıkları
•Wolf Parkinson White Sendromu
•Hipertansif kalp hastalığı
•Kardiyomyopatiler
•Koroner Arter Hastalıkları
•Perikardit
•Doğumsal Konjenital Kalp Hastalıkları
•Hipoksi, Pnömoni, Pulmoner Emboli ve diğer Akciğer hastalıkları
•Hipertriodizm
•Elektrolit Denge Bozuklukları
•Alkol, kafein, anfetamin gibi ilaçlar
•Digoksin intoksikasyonu
S- Semptom ve bulgular; Çarpıntı, solunum sıkıntısı vs.
A- Alerji ve Alışkanlıklar; Alkol kullanımı, sigara kullanımı vs.
M- Kullandığı İlaçlar; Antihipertansifler, nitratlar, Coraspin vs.
P- Geçmiş Tıbbi Hikayesi; Hipertansiyon, Daha önce geçirmiş olduğu Kalp Krizi vs.
L- En Son Yediği; Yoğun bir akşam yemeği vs.
E- Olaya Götüren Sonuçlar; Dayanılmaz göğüs ağrısı, senkop atağı vs.
SVT’Lİ HASTALARDA KLİNİK BULGU
•Hastane Öncesi Acil Bakımda bu hastaların en tipik bulgusu Çarpıntı şikayetidir.
•Paramedik; bu konuda şunları sorgulamalıdır.
•Çarpıntının ne zaman başladığı, ani başlangıçlı mı, tetikleyen etmenler;
•Önceki çarpıntı atakları, bu atakların nasıl sonlandırıldığı, alerjisinin olup olmadığı, kullandığı ilaçlar ve aldığı tıbbi tedaviler sorgulanmalıdır.
HASTANE ÖNCESİ ACİL BAKIM
•112’ye başvuran hastalarda öncelikli olarak hastanın;
•Havayolu açıklığını sağlamalı ABC’si değerlendirmelidir.
•Anamnezi ve Klinik bulgusu değerlendirilmeli.
•Kısa sürede hasta monitörize edilmeli ve ritmin SVT olduğu saptanmalıdır. Gerekirse 12 derivasyonlu EKG çekilmelidir.
•Hastanın varsa önceki EKG’leri karşılaştırılmalıdır.
-Hipotansiyon, AMI, Pulmoner Ödem, Senkop ve Şok gibi diğer anstabil bulgu çarpıntıya eşlik ediyorsa kısa sürede hastaya kardiyoversiyon uygulaması geçiktirilmemelidir.
-Hemodinamik olarak stabil olan hastalara başlangıç tedavisi vagal manevralardır. Vagal manevralara yanıt vermeyen olgularda Paramedik KKM onayı ile tıbbi tedaviye başlamalıdır.
VAGAL MANEVRALAR
•Nervus Vagus üzerine bası oluşturarak, Sinüs düğümde uyarı hızını azaltmak ve AV iletim hızını azaltmak amaçlanır.
•Hemodinamik stabilite olan ritim hızı dakikada 150’nin üzerinde olan dar QRS’li supraventriküler taşiaritmilerde uygulanır.
•Vagal Manevra; Karotis Sinüs Masajı, valsalva manevrası, zorlu solunum, hastayı öksürtme, öğürtme, göz kapakları üzerine bası uygulama ve yüze buzlu su uygulamalarını kapsar.
•Yetişkin hastalarda en etkili uygulamalar karotis masajı, ve valsalva manevrası iken, pediatride yüze buzlu su uygulamaktır.
•Uygulama sırasında hasta oturur yada sırt üstü yatar pozisyonda olmalıdır.
KAROTİS SİNÜS MASAJI
•Daima tek taraflı ve monitorizazyon takibi ile yapılmalıdır.
•Masaja başlamadan önce hastanın damar yolu açılmış olmalıdır.
•Her 2 karotiste palpe edilip atım olduğundan emin olunmalıdır.
•Baş ekstansiyonda ve masaj yapılacak tarafın aksi tarafına hafif çevrili olmalıdır. Öncelikle uygulama sağ karotisten denenmelidir.
•Uygulama yapılacak karotis arteri palpe edilmeli, arter üzerine 2.3.4. parmaklar konulmalıdır.
•Karotis arteri üzerine 10-15 sn bası uygulanarak, saat yönünde dairesel hareketler ile masaj yapılır.
•Masajlar bası vertebralara doğru uygulanmalıdır.
•Başarısız olunması durumunda diğer taraftan da teknik denenmelidir.
•5 dakikadan fazla denenmemelidir.
VALSALVA MANEVRASI
•Hastaya 2-3 defa derin nefes alıp-vermesi söylenmelidir.
•Hasta sonraki bir nefesini tutar ve ıkınır. Ikınma işlemi 10 sn kadar devam etmelidir.
•Hastanın burun delikleri kapanması manevranın etkinliğini artırır.
VAGAL MANEVRALARIN KOMPLİKASYONU
•Vagal manevralarının uygulanmasında son derece sınırlı olmakla birlikte bazı komplikasyonları vardır.
•Ateroskleroz hastalığı olanlarda, trombüse neden olabilir.
•Beyinde iskemiye, Ani kan basıncı düşüşüne ve Asistoliye neden olabilir.
•Bu uygulamalarda Paramedik başarısız oluyorsa ilaç uygulama girişimlerini düşünmelidir.
ADENOZİN
•İlk tercihtir, Adenozin ultra kısa etkili (20 sn) bir ilaçtır ve AV blok oluşturarak reentrant SVT’lerin %90’dan fazlasını çevirdiği gözlemlenmiştir.
•Başlangıç dozu 6 mg IV bolustur. Bu doz geniş bir damar yolundan ve hızlı bir şekilde dolaşıma katılmalıdır.
•Genellikle antekubital alan tercih edilir. 2 dakika içerisinde etki gözlemlenmemişse 12 mg 2. doz verilebir, max: 30 mg
VERAPAMİL
•2.5 -5 mg IV 2 dk infüzyon şeklinde uygulanır.
•İstenilen etki elde edilmez ise 15-30 dk ara ile 5 mg tekrar uygulanır.
•Hastane öncesi Acil bakımda Geniş QRS’li aberran iletimli SVT ve AVRT’yi ayırt etmek zordur.
•Paramedik; taşiaritmiyi geniş QRS’li mi yoksa Dar QRS’li mi olduğunu ayırt edemiyorsa kesinlikle hastaya verapamil uygulamamalıdır. Geniş QRS’li taşiaritmi olarak kabul etmelidir.
•Verapamil nabızlı Ventriküler Taşikardide, hipotansiyona, taşikardinin dahada hızlanmasına ve ölüme neden olabilir.
AMİODORANE
•Adenozin etki göstermez ise İV amiodoran ve prokainamid tercih edilen diğer seçeneklerdir.
•Amiodoran; 150 mg 100 cc % 5 dextroz içine konularak 10-15 dk infüzyon şeklinde uygulanır.
•Farmakolojik tedavi yetersiz kalınırsa kardiyoversiyon düşünülmelidir.
SEKRONİZE ELEKTRİKSEL KARDİYOVERSİYON
•Bu uygulama Elektrik şokunun QRS’sin refrakter periyodunda verilmesidir.
•R dalgasının piki ile senkronize edilir.
•Göğüs ağrısı, pulmoner ödem, hipotansiyon gibi hastayı hemodinamik durumunu bozan taşiaritmilerin tedavisinde uygulanır.
•Geniş kompleksli taşikardi (nabızlı monoformik VT) ve hemodinamik olarak anstabil yaratan dar kompleksli taşikardilerin (AF, Flatter, SVT) tedavsinde kullanılır.
KARDİYOVERSİYON UYGULAMA YÖNTEMİ
❖ Sekronize kardiyoversiyon işlemi için yapılması gerekenler;
1- Entübasyon ve Aspirasyon malzemeleri hazırlanmalı, damaryolu ve monitörizasyon hazırlanmalı, hastaya sedasyon için dormicum yapılmalıdır.
2- Defibrilatör çalışılır duruma getirilir.
3- Cihazın monitör kabloları çalışır konuma getirilir.
4- ‘’SYNC’’ düğmesine basılarak sekronizasyonu sağlanır.
5- Uygulanann enerji düzeyi seçilir.
6- Vücudun Sternum ve Apex kısmına jel sürülerek kaşıklar yerleştirilir.
7- Hastanın kimseyle temas etmediği kontrol edilir.
8- Çevreye ben çekildim, Siz çekilin, herkes çekilsin diye uyarı verilir.
9- Kaşıklara yeterli kuvvet uygulayarak her iki boşalt (discharge) düğmesine aynı anda basılır ve şoklama işlemi gerçekleşene dek birkaç saniye basılı tutulur.
10-Monitörde ritmin izlenmesi ve başarısız olunduysa daha yüksek enerji düzeyi ile işlemin tekrarlanması.
11-Eğer ritim dönmediyse akış şemasına uygun olarak hareket edilir.
KOMPLİKASYONLAR
•İşlem esnasında sağlık çalışanlarında yaralanmalar, yanıklar gelişebilir.
•Solunum depresyonu görülebilir.
•Yüksek dozda sedasyon verilmiş ise hipoksi gelişebilir.
•Göğüs duvarında yanıklar oluşabilir.
•Yüksek enerji düzeylerinde myokardiyal hasar, disritmiler, ektopik vurular, Hipotansiyon ve pulmoner ödem gelişebilir.
UYARILAR!
•Kariyoversiyon işleminde, defibrilasyondan farklı olarak, kaşıklardaki DİSCHARGE düğmelerine basıldıktan hemen sonra şoklama gerçekleşmez. Birkaç saniye şoklamanın gerçekleşmesi beklenir.
•Bazı defibrilatör cihazları, kardiyoversiyon işlemi tamamlandıktan ve hastaya şok verdikten sonra asenkronize moda geri döner. Tekrar kardiyoversiyon denenecek ise cihazın yeniden sekronize edilmesi gerekebilir.
•Atrial Flutter ve SVT’de başlangıçta 50 joul enerji yeterli olabilir. Başarısız olunduğunda 100 j gerektirir.
•SVT veya VT’li anstabil pediatrik hastalarda başlangıç olarak 0.5 J*KG sekronize şok önerilir.
•Hamilelerde enerji düzeyleri diğer yetişkinlerde olduğu gibidir.
•Kalp pili bulunanlarda kalp pili ile kaşıklar arası mesafe en az 10 cm olmalıdır.
İLGİLİ SVT KITABININ PDF DOSYASINI YÜKLEMEK İÇİN
KAYNAKCA:
•Acil Tıp Cep Kitabı, Doç. Dr. Zeynep KEKEÇ, Doç. Dr. Hakan TOPAÇOĞLU, Çukurova ÜNİVERSİTESİ 2013/ADANA
•Türkiye Acil Tıp Derneği, Taşikardik Hastaya Yaklaşım Sunumu, Kardiyoloji Uzm. Dr. Başak BAYRAM
•Hastane Öncesi EKG ve Aritmi Yönetimi, Prof. Dr. Agah ÇERTUĞ, Prof. Dr. Mehdi ZOGHİ, Yard. Doç. Dr. Ali EKŞİ, Ege ÜNİVERSİTESİ 2013/İZMİR
•Hastane Öncesi Acil Bakımda Temel ve İleri Yaşam Desteği, Prof. Dr. Agah ÇERTUĞ, Prof. Dr. Mehdi ZOGHİ, Yard. Doç. Dr. Ali EKŞİ, Ege ÜNİVERSİTESİ 2015/İZMİR
•Hızlı EKG Yorumu Dale DUBİN, İzmir Güven Kitapevi 6. Baskı
•ERC 2015 Türkçe KLAVUZU
